【摘要】 目的 探讨肝移植术后原发性肝癌复发与HBV再感染的关系。 方法 对2004年1月-2008年12月在中山大学附属第三医院因乙型肝炎相关性终末期肝病行肝移植手术并长期随访的340例患者回顾性分析。患者被列入肝移植等待名单后给予核苷（酸）类似物抗病毒治疗，术中和术后均给予核苷（酸）类似物联合低剂量乙型肝炎免疫球蛋白进行预防。术后定期随访并监测患者HBV再感染的发生率及生存率，用多因素COX回归分析筛选出影响术后HBV再感染的危险因素。计量资料用t检验、计数资料用χ2检验进行统计学处理。用Kaplan-Meier方法进行生存率分析，对HBV再感染危险因素用COX多因素回归分析，对HBV再感染与原发性肝癌复发的时间进行Spearman线性相关分析。 结果 340例患者术后发生HBV再感染33例，术后1、3、5年再感染率分别为7%、10%、13%。HBV再感染的时间为1～21个月,中位数为5个月。原发病为原发性肝癌（风险比为2.98; 95%可信区间为1.08～8.25, P<0.05）、术前HBV DNA载量>5log10拷贝/ml（风险比为3.99; 95% 可信区间为1.85～8.62, P<0.01）是发生HBV再感染的危险因素。原发性肝癌复发者HBV再感染发生率高于未复发者，分别为27.9%和8.7%（风险比为4.58；95%可信区间为1.88～11.12; P<0.01）。12例患者肝移植术后发生HBV再感染和原发性肝癌复发，两者的复发时间具有相关性（r＝0.583，P<0.05）。 结论 肝移植术后原发性肝癌复发是HBV再感染的危险因素。 【关键词】 肝移植； 肝炎病毒，乙型； 危险因素 The relationship between hepatocellular carcinoma recurrence and hepatitis B virus recurrence after liver transplantation LI Min-ru, YI Shu-hong, CAI Chang-jie, YI Hui-min, AN Yu-ling, WEI Min, CHEN Gui-hua. Liver Transplantation Center, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China Corresponding author: CHEN Gui-hua, Email: chgh1955@263.net 【Abstract】 Objective To investigate the relationship between hepatocellular carcinoma (HCC) recurrence and hepatitis B virus (HBV) recurrence. Method The clinical data of 340 patients underwent liver transplantation due to HBV related end-stage liver disease and received long-term follow up in our hospital from Jan 2004 to Dec 2008 were retrospectively analyzed. All patients received nucleoside analogues therapy formally before entering into the waiting list and nucleoside analogues combined low-dose HBIG therapy during and after transplantation. Patients were regularly followed up at the outpatient, monitoring the HBV recurrence and survival. Multivariate Cox regression analysis was used to evaluate the risk factors for hepatitis recurrence. Result 33 patients suffered from HBV recurrence post transplantation. The 1-, 3- and 5- year recurrence rates were 7.0%, 10% and 13% respectively. The median HBV recurrence time was 5 months (1-21 months). COX regression analysis revealed that risk factors for HBV recurrence were HCC (HR = 2.98; 95% CI 1.08-8.25; P < 0.05) and pre-transplantation HBV-DNA load over 5 log10 copies/ml (HR = 3.99; 95% CI 1.85-8.62; P < 0.01). Further stratified analysis showed that patients who suffered from carcinoma recurrence had a higher incidence of HBV recurrence than those who did not, which were 27.9% and 8.7% (HR = 4.58;95% CI 1.88-11.12; P < 0.01) respectively. 12 patients suffered from both HCC and HBV recurrence. Spearman correlation analysis demonstrated a strong correlation between HBV and HCC recurrence times (r = 0.583, P < 0.05). Conclusion Post transplantation HCC recurrence is a risk factor for HBV recurrence. 【Key words】 Liver transplantation; Hepatitis B virus; Risk factors 肝移植术后HBV再感染是影响移植后肝功能和患者生存率的因素[1]。核苷（酸）类似物的出现有效控制了术前HBV的复制，而且术后联合低剂量乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin, HBIG）预防方案的使用，使HBV再感染的发生率明显下降[2]。近年国外为数不多的研究报道移植术后原发性肝细胞癌复发显著增加HBV的再感染率[3-4]。为了解我国HBV再感染与原发性肝癌复发的关系，并进一步探讨其机制，我们对340例因HBV相关性终末期肝病行肝移植手术的患者进行回顾性分析,现报道如下。 资料与方法 1. 临床资料：回顾性分析2004年1月-2008年12月在我院因HBV感染相关性终末期肝病行肝移植手术并长期随访的340例患者, 其中男性295例，女性45例，平均年龄（47.08±11.36）岁；其中重型肝炎86例，肝硬化106例，原发性肝癌148例；手术方式为改良背驮式原位肝移植术334例，肝肾联合移植3例，劈离式肝移植3例；活体肝移植16例，尸体肝移植324例。平均随访时间（30.1±20.4）个月。原发性肝癌行肝移植手术指征：（1）术前根据影像学检查诊断为原发性肝癌；（2）术前影像学检查结果显示无肝外脏器及淋巴结转移，无大血管浸润。HBV再感染的诊断标准为术后HBsAg未转阴，或转阴后出现下列任何一项阳性：（1）血清HBsAg；（2） 血清HBV DNA；（3） 肝组织HBsAg和(或)HBcAg；（4）肝组织HBV DNA[5]。根据是否发生HBV再感染分成HBV再感染组和对照组。两组患者临床资料见表1。 2. 供体情况：供体的HBV血清学标志物和肝脏活体组织学检查结果均为阴性。 3. 免疫抑制剂的应用：用二联方案：他克莫司(FK506)或环孢素A(CsA)＋激素；或三联方案：FK506或CsA＋吗替麦考酚酯或西罗莫司＋激素。术中静脉注射甲基强的松龙1.0g，术后第1天改为0.5g，第2天改为240mg，之后每天递减40mg，第8天起改为口服甲基泼尼松龙48mg/d，以后每3天减量8mg至8mg/d，原发病为原发性肝癌者3个月后停用，良性终末期肝病者6个月～1年后停用激素。术后FK506浓度维持在5～10 ng/ml，CsA浓度维持在100～150ng/ml。 4. 预防乙型肝炎复发的方案：（1）术前患者进入移植名单后即给予核苷（酸）类似物抗病毒治疗，抗病毒方案为：根据术前YMDD位点变异情况给予拉米夫定100mg/d或阿德福韦酯10mg/d；从2007年1月起，对未曾进行正规抗病毒治疗且HBV DNA>5log10拷贝/ml的患者给予恩替卡韦0.5mg/d。术前14d内再次检测HBV DNA载量和乙型肝炎血清学标志物情况。（2）患者术后均接受核苷（酸）类似物联合低剂量HBIG（购自中国华兰生物制药有限公司）预防方案，HBIG的使用方法为：术中肌肉注射HBIG 800IU，术后肌肉注射HBIG 400IU/次，注射频率为术后1周内400IU/d，之后根据抗-HBs滴度调整，维持方案为术后3个月内>500IU/ml,3～6个月>300IU/ml, 6个月后>100IU/ml。 5. 随访和肿瘤、病毒学监测：患者在我院门诊定期随访，术后1年内每个月1次，1年后调整至2～3个月进行1次。监测指标包括血常规、肝肾功能和FK506/CsA药物谷浓度、乙型肝炎血清学标志物、HBV DNA载量、甲胎蛋白；术后1年内至少3个月1次，1年后至少6个月1次监测肝脏彩色多普勒超声和胸片；至少1年1次监测YMDD变异。 6.统计学方法：数据均用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。用Kaplan-Meier进行生存率分析，对HBV再感染危险因素进行COX多因素回归分析。对HBV再感染与原发性肝癌复发的时间进行Spearman线性相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 1. 患者生存率和HBV再感染情况：患者1、3、5年生存率分别为89%、83%和82%。HBV再感染患者33例， 1、3、5年再感染率分别为7%、10%、13%，HBV再感染的时间为1～21个月，中位数为5个月。 2.HBV再感染的危险因素分析：年龄、HBV DNA载量>5log10拷贝/ml是HBV再感染的边缘风险因素；原发病为原发性肝癌的患者HBV再感染发生率较良性终末期肝病患者（包括重型肝炎和肝硬化）显著增多，见表1。原发病为原发性肝癌（HR＝2.98; 95% 可信区间 1.08～8.25；P<0.05）；HBV DNA载量>5log10拷贝/ml（HR＝3.99; 95%可信区间 1.85～8.62；P<0.01）是发生术后HBV再感染的危险因素。原发性肝癌复发者HBV再感染发生率显著高于未复发者，分别为27.9%（12/43）和8.6%（9/105）（HR＝4.58；95%可信区间1.88～11.12；P<0.01）。 3. HBV再感染和原发性肝癌复发的相关性分析：原发性肝癌复发的时间为3.5～21.8个月，中位数为6.5个月，HBV再感染的时间为4.5～22.8个月，中位数为10.0个月。两者的复发时间具有相关性（r＝0.583，P＝0.046）。其中8例HBV再感染发生在原发性肝癌复发之前，4例HBV再感染发生在原发性肝癌复发之后。病例12术后第24个月HBsAg转为阳性，术后第26个月右侧肱骨骨折，病理学检测结果显示原发性肝癌骨转移，清除肿瘤病灶后HBsAg再次转为阴性。12例患者临床资料见表2。 讨 论 HBV相关的终末期肝病占我国肝移植适应证的大多数[6]。术后HBV再感染的防治一直是肝移植手术面临的关键问题。目前认为术后HBV再感染可能与术前病毒复制水平、HBV基因型、术前原发病种类等有关。移植术前使用抗病毒药物的目的正是抑制HBV的复制，从而减少病毒再感染的风险[7]。本研究结果显示HBV DNA>5log10拷贝/ml是术后HBV再感染的独立危险因素。关于原发病的影响尚无一致定论。本研究中多因素分析结果显示原发病为原发性肝癌与术后HBV再感染有显著的相关性，而且原发性肝癌复发可使HBV再感染的风险增加4.6倍。 Kiyici等[3]对287例因乙型肝炎相关性终末期肝病行肝移植手术患者的临床资料进行回顾性分析，发现术前合并原发性肝癌患者术后HBV再感染的发生率较未合并者显著增多，而且多因素分析结果显示只有原发性肝癌复发是HBV再感染的独立危险因素。Faria等[4]对HBV再感染的高危因素分析亦显示其与术前合并原发性肝癌以及术后原发性肝癌复发的相关性。另有研究进一步从切除的肝癌细胞中检测出HBV共价闭合环状DNA，认为共价闭合环状DNA在术前已整合至肝癌细胞中。肝移植虽然切除了病肝，但术前肝癌细胞可经血液循环到达肝外组织，并以微小转移灶的形式残留体内，在一定条件下可增殖形成复发或转移灶。因此认为微小转移灶的肝癌细胞在增殖过程中所伴随的HBV DNA复制增加是导致移植术后HBV再感染的因素之一[8]。 我们对12例同时发生HBV再感染和原发性肝癌复发的患者进一步分析发现，两者在发生的时间上具有显著相关性。由于HBV可以通过激活原癌基因并使抑癌基因突变，以及引起慢性坏死性肝病诱发原发性肝癌，但这两种机制诱发的细胞癌变均是慢性过程，而HBV再感染和原发性肝癌复发在发生时间上仅相差0.6个月，因此，难以得出HBV再感染是原发性肝癌复发的诱因。而病例12其HBsAg血清学改变与肿瘤复发和清除之间的关系，也支持Faria等[4]提出的肝癌细胞增殖所伴随的HBV DNA复制增加可能是导致移植术后HBV再感染的观点。值得注意的是HBV再感染的发生时间略早于原发性肝癌复发时间，可能与临床诊断的敏感性有关。目前HBV再感染的诊断主要依赖血清HBV DNA和HBsAg的检测结果，敏感性相对较高。而原发性肝癌复发的诊断则依赖影像学检查结果，肿瘤复发和转移灶需要增殖至一定程度才能在影像学上有所体现，因此，HBsAg血清学的改变可能早于原发性肝癌复发临床表现的出现。对于原发病为原发性肝癌的患者肝移植术后如发生HBV再感染应加强原发性肝癌复发的监测，从而有利于早期诊断。 参 考 文 献 [1]Singham J, Greanya ED, Lau K, et al. 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DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.04.010 基金项目：国家重点基础研究发展计划（973计划，2009CB522404），国家十一五科技重大专项（2008ZX10002-026），2007-2009年度卫生部部属(管)医院临床学科重点项目，国家自然科学基金（30972914） 作者单位：510630 广州，中山大学附属第三医院肝移植中心、中山大学器官移植研究所 李敏如 女，30岁，主治医师。 通信作者：陈规划，Email: chgh1955@263.net （收稿日期：2010-08-15） （本文编辑：孙宇航） 中华肝脏病杂志版权 |