【关键词】 胸水； 肝硬化； 诊断； 治疗学 Progress in the diagnosis and treatment of hepatic hydrothorax LI Hong-cui, LI Xiao, TANG Cheng-wei. 【Key words】 Hydrothorax; Liver cirrhosis; Diagnosis; Therapeutics 【First author’s address】 Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China Corresponding author: LI Xiao, Email: simonlixiao@ 263.net 肝性胸水（hepatic hydrothorax）是肝硬化失代偿期出现的胸腔积液，并排除心肺疾病引起的胸水，发病率为5%～10%[1]。肝性胸水一般同时存在大量腹水，少量腹水或无腹水的患者亦可发生，是肝硬化相对少见的并发症，但具有潜在危险性。由于多数患者伴有严重的肝功能障碍及代谢紊乱，使治疗较为棘手，常因呼吸功能衰竭或严重缺氧而加重肝功能衰竭导致死亡。 一、发病机制 胸膜腔是由脏、壁两层胸膜形成的一个完全封闭的潜在性腔隙。正常人的胸膜腔内含有微量液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸腔内的液体经胸膜毛细血管动脉端滤过，大部分从胸膜毛细血管静脉端重吸收，少数由淋巴系统回流，滤过和重吸收处于动态平衡。壁层胸膜毛细血管静水压类似于体循环其他毛细血管静水压，脏层胸膜毛细血管静水压接近于肺毛细血管压，而两者的胶体渗透压相同，其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，由脏层胸膜重吸收。当全身或局部病变破坏了此种动态平衡，使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则可致胸腔积液。 肝性胸水是肝硬化门静脉高压破坏上述平衡的结果，但具体的发病机制尚不清楚，认为与下列因素有关： 1. 结构因素：即膈肌缺陷。1955年Emerson首次报道肝性胸水可能是腹水通过横膈裂孔从腹腔进入胸腔，最近更多研究证实横膈裂孔存在于大多数肝性胸水患者[2]。在肝硬化腹水时，腹腔内的压力逐渐升高，横膈膜腱部变薄、腱索分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡（常< 2. 功能因素：包括门静脉高压和低蛋白质血症。肝硬化时门静脉回流受阻引起的门静脉高压可通过以下方式引起胸腔积液：（1）奇静脉和半奇静脉压力升高，胸膜毛细血管静水压升高、通透性增加。（2）肝静脉压升高，血浆自肝窦渗透到周围的组织间隙，使肝淋巴液生成过多，一方面液体经肝包膜外溢至腹腔形成腹水；另一方面胸导管内压增高，加之本身胸腔呈负压，促使胸膜淋巴管扩张、淤滞、淋巴液外溢。（3）内脏高动力循环致门-肺分流，继发肺循环高压，肺和胸膜的肺小动脉扩张、肺动静脉交通支开放，胸膜毛细血管对水分的重吸收减少。 肝硬化致肝细胞受损，白蛋白合成障碍，加之蛋白质摄入不足或消化、吸收功能障碍，大量血浆蛋白质漏入腹腔，致低蛋白质血症，血浆胶体渗透压下降，破坏血管内外静水压和渗透压之间的平衡，使血浆从血管内进入胸腔。 3. 结构与功能因素相互影响：结构因素可导致功能异常，功能因素如门静脉、淋巴侧支改道等也可加重结构异常，两者相互影响步入恶性循环状态。 二、特点 肝性胸水85%位于右侧，13%位于左侧，2%位于双侧[5]。右侧胸水多发可能与下列因素有关：（1）肝脏多位于右侧，门静脉高压时肝脏淋巴流量增加, 淋巴管压力增高，而横隔右侧淋巴管较左侧丰富，主要引起右侧胸膜淋巴管扩张，淋巴回流障碍和淋巴液外溢；（2）与左右横膈的解剖差异有关，在胚胎学上右侧横膈较易产生发育缺陷，左侧较厚且肌肉较多，横膈裂孔易在右侧形成[6]。此外还与下列因素有关：（1）右肺静脉压力高；（2）门静脉压力增加，使收集食管静脉丛的奇静脉压力增加，在胸腔负压的作用下导致右侧胸水的发生。 三、诊断 肝性胸水多继发于肝硬化腹水，以右侧多见，可无症状或有呼吸困难、干咳，甚至出现低氧血症、呼吸功能衰竭等。其症状的严重程度取决于胸水形成的速度及量、患者耐受程度等。少数肝性胸水患者不伴有腹水，仅有胸闷、气促、咳嗽及呼吸困难等临床症状，或出现在左侧胸腔，容易误诊。因此，对于肝硬化患者出现胸腔积液应怀疑肝性胸水，需行胸部电子计算机断层扫描（CT）、胸片及心脏彩色多普勒超声排除肺部、纵隔、胸膜及心脏原发病变，并通过以下检查进一步明确诊断。 1．诊断性胸腔穿刺和胸水检查：诊断性胸腔穿刺和胸水检查对评价肝性胸水性质及其重要，故所有患者均可行该项检查，但单独应用时诊断价值有限。肝性胸水多为漏出液，其性质与腹水相似，但由于积液吸收机制不同，两者略有差别，肝性胸水的细胞计数较低，而蛋白质浓度较高。其特点如下：分叶核细胞计数<0.25×109/L，蛋白质定量< 2. 放射学检查：放射性核素扫描是向腹腔内注射放射性核素，然后进行扫描检测，发现放射性核素沿着横膈的小孔流入胸腔，从而证明横隔裂孔的存在和胸水的来源。Bhattacharya等[6]用此法检测10例肝性胸水患者，发现8例存在横膈裂孔，其中6例在右侧，1例在左侧，1例两侧均存在；并认为放射性核素扫描是证实腹水是否通过横膈形成胸水最简单、安全、准确率较高的非侵入性方法。有报道该方法的敏感性达71%，特异性达100%[8]。尚有学者认为该方法更利于检查左侧或无腹水的肝性胸水[9]。除了放射性核素外，还可用着色剂如墨汁、美蓝等注入腹腔，然后观察胸水是否被着色而判断横隔裂孔的存在。此外，B超、CT、核磁共振成像（MRI）也可用于诊断肝性胸水的膈肌缺损，但由于横隔裂孔小，B超、CT诊断较为困难。 3．胸腔镜：大部分肝性胸水通过临床特征、胸水分析、放射性核素扫描可确诊，少部分却难以明确诊断，则有必要行胸腔镜检查和胸膜活组织检查。胸腔镜可窥视整个胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范围，能发现微小病变，还可在直视下取活组织检查，尤其是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的发展把胸腔内影像清晰地显示在电视屏幕上，并能动态观察胸膜结构、横隔缺损的微小变化，提高了肝性胸水诊断的阳性率。肝性胸水患者在内镜下见胸膜表面光滑、胸膜腔通常没有粘连带形成，并可见腔内壁小动脉“蜘蛛痣”样扩张及静脉（膈肌静脉、肋间静脉或奇静脉）显露，还可见膈肌小泡，部分患者见膈肌裂孔[10]。 四、治疗 肝性胸水患者常因进展性或晚期肝病而被列为肝移植候选对象，其治疗目标为减轻症状、防止并发症及等待肝移植，Kiafar等[11]提出以下综合治疗策略（图1）。 1. 一般治疗：除原发病的治疗外（包括改善肝功能、卧床休息、保肝营养支持、输白蛋白、输血浆及氨基酸等），限制钠的摄入及利尿剂的应用是首要的治疗方法。钠的摄入量应控制在 2. 胸穿抽液治疗：胸穿抽液治疗是简单有效的方法，能立即缓解肝性胸水患者的呼吸困难，但不是一种长久的治疗方法，不能减少腹水的生成，而且首次大量抽液可致单侧肺水肿或低血压；反复的穿刺可造成大量液体、蛋白质的丢失，且不利于横膈裂孔闭合，其他的并发症还包括气胸、出血、感染等。 3. 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）：肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因，肝性胸水主要来自于腹水，而TIPS是在肝内门静脉和肝静脉间建立分流道以降低门静脉压力，控制或减少腹水的产生，是治疗肝性胸水的一种有效方法。TIPS自1994年首次用于治疗肝性胸水以来，现已广泛地用于其他方法治疗无效的肝性胸水。与外科的门体静脉分流比较，TIPS创伤小且手术病死率较低。Siegerstetter等[13]回顾性分析TIPS治疗的40例肝性胸水患者，术后随访（16±14）个月；结果82%的患者胸腔积液改善，71%的患者术后胸水消失，因此认为，TIPS对利尿剂及其他治疗无效的肝性胸水患者同样有效，且为等待肝移植起到桥梁作用。 TIPS的主要不良反应是术后肝性脑病和分流道阻塞，肝性脑病发生率为15%～30%，裸支架1年通畅率40%～50%，2年通畅率15%～30%[14]。因此，经TIPS治疗肝性胸水需权衡利弊，有学者建议对年龄>65岁、有肝性脑病先兆、Child肝功能评分>11分、心功能不全的患者，原则上不采用[15]。近年来，带膜支架的应用使分流道血流与肝组织隔离, 通过阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内部生长, 有效降低脑病和分流道阻塞的发生率，已被证实在提高分流道远期通畅率, 减少门静脉高压相关临床症状方面较传统支架有显著优势, 术后1年分流道原发通畅率可达到84%，使TIPS的应用更有前景[16]。 4. 外科治疗：肝性胸水的外科治疗方法有化学性胸膜固定术、胸腔置管引流术、腹腔静脉分流术和横膈裂孔修补术。（1）化学性胸膜固定术：用人工方法将化学性胸膜刺激剂导入胸膜腔，诱发无菌性炎症，以产生胸膜粘连。目前应用的有滑石粉、OK-432及四环素，趋向在胸腔镜下吸尽胸水后喷洒。林殿杰等[17]用此法治疗肝性胸水的有效率为92.9%。Cerfolio和Bryant[18]在VATS下用滑石粉固定胸膜治疗顽固性肝性胸水41例，有效率80%。此法对部分患者无效，可能因为液体产生太快而使壁、脏层胸膜接近和粘连困难[19]。近年来有学者报道持续气道正压可减少胸腔负压，防止液体从腹腔进入胸腔，从而保持化学胸膜固定术后胸腔干燥，有助于治疗肝性胸水[11]。（2）胸腔置管引流术：胸腔置管引流可以减轻肝性胸水患者的呼吸困难，但易致大量液体、电解质、蛋白质丢失，未推荐为肝性胸水的常规治疗方法[20]。（3）横膈裂孔修补术：多联合胸膜粘连术，用VATS找出横膈裂孔后直接缝合和(或)涂以生物胶，再用化学粘连术。Takayama等[21]用胸腔镜观察9例难治性肝性胸水患者的胸腔，2例发现横膈缺损，采用此法治疗后胸水得到改善。（4）腹腔静脉分流术： 这是一种不改变门静脉压而可减少腹水形成的方法，但不能完全阻止胸水形成，加之操作并发症多，又不能提高生存率，现几乎不采用[22]。（5）肝移植：肝性胸水患者常患有进展性或晚期肝病，有学者认为最佳治疗方法是肝移植[23]。Xiol等[24]报道接受肝移植的28例患者，术后1个月有9例尚有胸水；3个月后仅有1例有胸水，且与心功能衰竭有关；1年生存率82%，5年生存率70%。 五、展望 肝性胸水为肝硬化晚期并发症之一，治疗困难，预后差，病死率高。肝性胸水的预后取决于病情轻重、肝硬化失代偿的严重程度及是否合并其他并发症等，故需及早诊断，综合治疗，延缓其发展。对于顽固性肝性胸水患者，传统的治疗局限于大剂量利尿剂及外科手术，但外科手术（膈肌修补术和腹腔静脉分流术）风险和创伤较大，受肝功能限制，已较少应用。迄今认为肝移植是肝性胸水的最佳治疗方法，但肝源缺乏及治疗费用高，难于优先选择。在为等待肝移值作准备的多种治疗方法中，TIPS以其微创、安全、有效成为治疗肝性胸水较好的选择，尤其是带膜支架的应用，使TIPS治疗肝性胸水更有前景，为等待肝移植起到桥梁作用。 参 考 文 献 [1]Barreales M, S醗nz-L髉ez S, Igarzabal A, et al. Refractory hepatic hydrothorax: successful treatment with octreotide.Rev Esp Enferm Dig, 2005, 97: 830-835. [2]Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, et al. Hepatic hydrothorax: pathophysiology diagnosis and management. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22: 1388-1393. [3]Lin DJ, Zhang M, Gao GX, et al. Thoracoscopy for diagnosis and management of refractory hepatic hydrothorax. Chin Med J (Engl), 2006, 119: 430-434. [4]Huang PM, Chang YL, Yang CY, et al. The morphology of diaphragmatic defects in hepatic hydrothorax: thoracoscopic finding. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130: 141-145. [5]Bayram AS, K鰌r點黲glu M, Ayg黱 M, et al. Pleurovenous shunt for treating refractory benign pleural effusion. Eur J Cardiothorac Surg, 2008, 33: 942-943. [6]Bhattacharya A, Mittal BR, Biswas T, et al. Radioisotope scintigraphy in the diagnosis of hepatic hydrothorax. J Gastroenterol Hepatol, 2001, 16: 317-321. [7]C醨denas A, Arroyo V. Management of ascites and hepatic hydrothorax. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007, 21: 55-75. [8]Gur C, Ilan Y, Shibolet O.Hepatic hydrothorax--pathophysiology, diagnosis and treatment--review of the literature. Liver Int, 2004, 24: 281-284. [9] [10]Huang GH. The differential diagnosis of pleural effusion // Chen ZX. Medical thoracoscopy. Beijing: People抯 Medical Publishing House, 2008: 94-101. (in Chinese) 黄国华.胸腔积液的鉴别诊断//陈正贤.内科胸腔镜.北京:人民卫生出版社，2008:94-101. [11]Kiafar C, Gilani N. Hepatic hydrothorax: current concepts of pathophysiology and treatment options. Ann Hepatol, 2008, 7: 313-320. [12]Garcia N Jr, Mihas AA. Hepatic hydrothorax: pathophysiology, diagnosis, and management. J Clin Gastroenterol, 2004, 38: 52-58. [13]Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, et al. Treatment of refractory hepatic hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: long-term results in 40 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol,2001, 13: 529-534. [14]Fanelli F, Salvatori FM, Corona M, et al. Stent graft in TIPS: technical and procedural aspects. Radiol Med, 2006, 111: 709-723. [15]Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol, 2007, 41 Suppl 3: S344-351. [16]Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt.Dig Dis, 2005,23: 56-64. [17]Lin DJ, Sun HJ, Huang C, et al. The value of thoracoscopy for diagnosis and management of refractory hepatic hydrothorax. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2002, 10: 462. (in Chinese) 林殿杰,孙洪军,黄琛,等.胸腔镜对肝性胸水病人诊断和治疗的价值.中华肝脏病杂志,2002,10:462. [18]Cerfolio RJ, Bryant AS. Efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery with talc pleurodesis for porous diaphragm syndrome in patients with refractory hepatic hydrothorax. Ann Thorac Surg, 2006, 82: 457-459. [19]Ibi T, Koizumi K, Hirata T, et al. Diaphragmatic repair of two cases of hepatic hydrothorax using video-assisted thoracoscopic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56: 229-232. [20]Hadsaitong D, Suttithawil W. Pleurovenous shunt in treating refractory nonmalignant hepatic hydrothorax: a case report. Respir Med, 2005, 99: 1603-1605. [21]Takayama T, Kurokawa Y, Kaiwa Y, et al. A new technique of thoracoscopic pleurodesis for refractory hepatic hydrothorax. Surg Endosc, 2004, 18: 140-143. [22]Hassoun Z, Pomier-Layrargues G. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004, 16: 1-4. [23]Ibrisim D, Cakaloglu Y, Akyuz F, et al. Treatment of hepatic hydrothorax with terlipressin in a cirrhotic patient. Scand J Gastroenterol, 2006, 41: 862-865. [24]Xiol X, Tremosa G, Castellote J,et al. Liver transplantation in patients with hepatic hydrothorax. Transpl Int, 2005, 18: 672-675. 中华肝脏病杂志版权 |